工伤职工医疗费用未予核销部分由谁承担

2017-12-22 15:25:24 来源:河北法制网 收藏本文
 
新华社发 徐骏 作
 
     □ 马建民 陈凌曦
 
     在工伤事故纠纷中,工伤员工的医疗费用经工伤保险基金核销后,总有一部分费用不能核销。这部分费用相对整个工伤事故的费用来说,所占比例很小,但是对于一些伤情较重的工伤人员来说,有的也达到几万元不能核销,甚至更多。所以,就这部分费用如何负担,由于规定并不明确,经常会发生纠纷。在审判实践中,由于地方规定的差异性,处理结果往往不一致,给当事人甚至审判人员带来困惑。
 
     笔者在审判过程中曾遇到这样一起案件, 2016年,葛某在单位水池旁边洗拖把时不慎滑倒,致使右肩摔伤,先后花费医疗费约7万元,均由葛某自行支付。后葛某的伤情被认定为工伤,并经鉴定为伤残十级。经社会保险机构核定,葛某的医疗费由工伤保险基金承付4万余元,基金不予承付3万余元。葛某因单位未向其足额支付医疗费及其他费用向劳动人事争议仲裁委员会申请劳动仲裁。经仲裁裁决,单位负担未予核销的医疗费。用人单位不服提起诉讼,两级法院经审理先后驳回单位的诉讼请求,由其支付职工垫付的医疗费用。
 
     对于此类纠纷,在处理中有以下观点,第一、由工伤职工本人负担,理由是对此类费用没有规定由单位负担,故在工伤保险理赔后的费用,只能由本人负担;第二、由单位负担,既然构成工伤,无论发生何种费用,都应当由单位支付。另外还存在一些地方性相关规定,提出在某些情况下由个人负担,某些情况下由单位负担,某些情况下共同负担,甚至某些情况由医疗单位负担。
 
     笔者认为,对于此类问题,应当根据现行法律精神,采取同类处理,即原则上对工伤人员的医疗费用在保险理赔后,一律由单位负担。单位如有证据证明是治疗与工伤伤害无关的费用,或者伤者及其家属要求使用保险理赔范围以外药品所发生的费用除外。
 
     理由如下,为公司职工承担工伤费用是单位的责任。不论职工在工伤事故中是否有责任,一旦确定属于工伤,单位就应当承担工伤事故责任,而支付医药费是承担责任的应有之意。《劳动保险条例》(1953年政务院修正公布)第十二条规定:“……工人与职员因工负伤……其全部诊疗费、药费、住院费、住院时的膳费与就医路费,均由企业行政方面或资方负担。”该条例作为我国第一部保险条例, 确立一个基本原则,就是职工不承担任何医疗费。目前该条例并未明文宣告失效。
 
     同时,《工伤保险条例》虽然规定了所需要费用符合目录的,从工伤基金支付,但没有规定不符合目录的,由谁承担。而《工伤保险条例》62条规定,“……依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的,由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用……”就是说如果单位不投保,那么一旦发生工伤事故,我们现在的判决是单位承担医疗费,一般不考虑理赔目录,只考虑是否用于工伤及有无不合理支出。如果对工伤不予理赔的费用由个人承担,这就出现了一个问题:如果单位不投保,职工反而受到更大的保障,而如果按工伤保险条例投保了,职工受保障的程度反而降低的悖论。
 
     此外,一些地方的细化规定进行了补充,为单位承担费用提供了补充依据。如《河北省工伤保险实施办法》第29条规定,“工伤职工在工伤认定前的医疗费用由用人单位垫付,工伤认定后符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录和工伤保险住院服务标准的,由经办机构予以报销”。 第33条规定,“在国内保留工伤保险关系的职工被派遣出境工作期间,因工作原因遭受事故伤害或者患职业病需要在境外进行治疗的,其工伤医疗费用及安装配置伤残辅助器具所需的费用超过规定标准或者限额的部分,由用人单位支付。”从上述规定可以看出,工伤发生后,首先应当由单位承担费用,在工伤保险基金理赔后,剩余费用没有依据由职工负担,故单位应当承担。这才是工伤费用承担的应有之义。
 
     当然,并非凡是工伤员工所花费的医疗费用,单位都必须全部负担。由于伤害发生后,工伤认定滞后于治疗,经常是由伤者垫付费用,有时会发生搭车治疗的现象,或者出现单方提出使用进口药物或自行购买高价药品的情况。如果单位能够举证证明费用中有治疗与工伤无关的疾病,则不应当按照工伤处理,符合基本医疗保险支付的,按相关规定办理。
 
     (作者单位:兴隆县人民法院)
 
文章关键词: 工伤 职工 费用
分享到: