带病投保 保险公司赔不赔

2020-05-15 10:33:20 来源:河北法制网 收藏本文
        河北法制报记者 刘帅
 
        带病投保,会被拒赔吗?投保人在投保时,保险公司会询问投保人的身体状况,简单来说:如果投保人如实告知病情后,保险公司仍同意签订合同的,当然要承担保险责任;如果投保人故意隐瞒病情,保险公司理赔时才知情的,可以拒绝赔付。如果是保险公司没有尽到明确提示的说明义务呢?近日,饶阳县人民法院审结了一起保险合同纠纷案件。
 
        耿某因为心脏不舒服到某医院看病,被诊断为中度二尖瓣膜疾病,但是医院并未建议他手术治疗,也没有要求其住院。5天后,耿某的妻子宋某就为丈夫在一家保险公司签订了一份个人重大疾病的保险合同,保期为20年。签订合同时,该保险公司业务员说只要没有住院记录就可以投保。合同签订一年后,耿某又感觉自己心脏有问题,便到北京某医院住院治疗,医院诊断耿某患有二尖瓣后叶脱垂伴关闭不全、左房增大、心功能3级、高血压病3级等病症,并为其实施了微创二尖瓣成形手术。当确诊后,宋某立即向保险公司进行索赔,保险公司经调查认定耿某隐瞒了身体状况,属于带病投保,拒绝赔付,并要求解除与宋某签订的保险合同。宋某向法院提起了诉讼。
 
        法院经审理查明:保险公司与投保人签订合同时,应向投保人明确提示并说明,告知合同的主要内容、权利义务、免责条款。保险合同的投保须知中也提示了“投保书应在我司营销员的指导下填写”,而该合同中除投保人和被投保人的名字是自己签写以外,其他内容均为该保险公司的工作人员代为填写或勾选,期间并未询问投保人任何情况,要求只要投保人签字就行。这一行为违反业务操作程序。
 
        保险合同中要求投保人亲笔抄写的“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性”一栏为空白,该保险公司的业务员没有要求被投保人必须按照要求抄写,说明保险人并没有尽到询问提示义务,就不能证明投保人对该保险合同中的权利义务及免责条款已知晓。
 
        《保险单送达回执》只能证明投保人收到了保险合同等资料,并不代表投保人认可该保险公司尽到了询问提示义务。后续的电话回访,回访人员并没有询问公司业务员是否向投保人进行了明确询问,而签订该保险合同的业务员张某则先行和宋某联系,告诉宋某为了回访方便快捷成功,让其全部回答“是”或者“对”。故《保险单送达回执》和电话回访不能证明保险公司尽到了询问、提示和明确说明义务。
 
        综上,证明了保险公司并没有尽到明确提示说明义务。投保人与保险公司签订的保险合同是双方真实意思表示,真实有效。法院依法判令保险公司给付耿某赔偿金10万元。
 
        说法:
 
        关于本案的保险合同是否应解除的问题,《保险法》第十六条第一款规定:订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。最高人民法院关于适用《保险法》若干问题的解释(二)第六条规定:投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。按法律规定,对投保人的身体健康条件,保险公司必须向投保人进行询问,投保人就询问的问题必须向保险公司如实告知,并且保险公司的询问义务应先于投保人的告知义务,投保人告知的范围仅限于保险公司询问的问题。在保险公司没有询问的情况下,投保人没有必须履行如实告知的义务,即投保人对该义务的履行是被动的。本案中,保险公司业务员张某在办理保险业务时,先让投保人和被保险人在保险合同上签名,然后由其或其他工作人员将合同内容代为填写齐全,违反了业务操作规程。业务员张某并未就合同告知栏的“告知内容”中的事项逐一进行询问,尤其是是否曾经或正患有心脏瓣膜疾病,没有向投保人提出询问,而是由保险公司的工作人员自行勾选“否”。因保险公司未询问投保人是否患有心脏瓣膜疾病,也就不存在投保人履行如实告知的义务。这一行为是保险公司为了提高业绩而为之的,因此在保险公司与投保人签订保险合同并收取保费后,等同于已经对投保人的身体状况认可,就不构成保险公司解除合同的理由,应当承担赔付保险金的责任。
 
        近年来,在保险代理市场迅速发展的同时,也存在着一些保险代理人职业执业不规范的现象,如本案保险代理人未履行询问义务,导致投保人带病投保。因此,保险公司应当提高保险代理人的职业素养,规范保险代理人的执业行为,从源头上杜绝纠纷的产生。
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